Patologie trattate

La blefarite è un’infiammazione cronica del margine palpebrale che può interessare uno o entrambi gli occhi, spesso con andamento recidivante e associazione ai disturbi dell’occhio secco.

I sintomi più comuni sono bruciore, prurito, sensazione di sabbia negli occhi, arrossamento dei bordi palpebrali, squame o crosticine alla base delle ciglia e, nei casi più avanzati, irritazione corneale e maggiore sensibilità alla luce.

In modo semplice, si può distinguere tra:

• blefarite anteriore, che interessa la parte esterna della palpebra, la pelle e la base delle ciglia, spesso associata a infezioni batteriche e a malattie cutanee come dermatite atopica o dermatite seborroica; in molti casi si osserva anche la presenza dell’acaro Demodex folliculorum, che vive nei follicoli delle ciglia e può contribuire all’infiammazione cronica;
• blefarite posteriore, che coinvolge soprattutto le ghiandole di Meibomio e il margine interno della palpebra, tipicamente collegata a rosacea oculare e disfunzione meibomiana, con alterazione della componente lipidica del film lacrimale e tendenza all’occhio secco iperevaporativo; anche l’acaro Demodex brevis, che colonizza le ghiandole, può avere un ruolo in alcune forme.

Poiché quadro clinico, cause cutanee associate (dermatite atopica, rosacea, dermatite seborroica) e contributo di Demodex o di altre infezioni possono variare da paziente a paziente, è importante una valutazione oculistica accurata, con esame alla lampada a fessura del margine palpebrale, ricerca di segni di disfunzione delle ghiandole di Meibomio e, nei casi selezionati, indagini specifiche per documentare l’infestazione da Demodex o escludere patologie palpebrali più serie.

Solo dopo aver definito il tipo di blefarite e i fattori associati è possibile impostare un trattamento personalizzato (igiene palpebrale strutturata, terapie dedicate alle ghiandole di Meibomio, trattamenti mirati contro Demodex, antibiotici o antinfiammatori quando necessari) con l’obiettivo di ridurre i sintomi, prevenire recidive e proteggere la superficie oculare nel lungo periodo.

Le distrofie e le degenerazioni corneali sono un gruppo di patologie che interessano in modo primario la cornea e che possono coinvolgere i diversi strati (superficiali, stromali, endoteliali), con caratteristiche e tempi di evoluzione molto diversi tra loro.

Alcune hanno una base genetica e spesso coinvolgono entrambi gli occhi in modo simmetrico (distrofie), altre sono più legate all’età, a microtraumi cronici o ad altre condizioni locali o sistemiche (degenerazioni).

In termini semplici si possono distinguere:

• distrofie anteriori (epiteliali e della membrana di Bowman);
• distrofie stromali;
• distrofie della membrana di Descemet e dell’endotelio;
• forme ectasiche non infiammatorie (per esempio cheratocono);
• degenerazioni corneali e congiuntivali più tipiche dell’età avanzata.

A seconda dello strato interessato, il paziente può presentare sintomi diversi: da una lieve riduzione della vista e abbagliamento, fino a dolore ricorrente (per erosioni epiteliali), visione distorta o annebbiata, fotofobia e, nei casi più avanzati, cicatrici o scompenso corneale. Per questo motivo è fondamentale una valutazione specialistica mirata che includa esame alla lampada a fessura, topografia/tomografia corneale e, quando opportuno, imaging avanzato e studio della familiarità, così da definire con precisione il tipo di distrofia o degenerazione.

Nel mio approccio inquadro queste patologie in maniera personalizzata: dalle forme lievi che richiedono solo controlli periodici e terapia lubrificante, alle situazioni in cui è indicato intervenire con trattamenti mirati (fototerapia, cross‑linking, chirurgia lamellare o trapianto di cornea, a seconda dello strato interessato). Spiegare al paziente la natura spesso cronica o ereditaria di queste condizioni, i tempi di evoluzione attesi e le diverse opzioni terapeutiche disponibili è essenziale per pianificare un percorso di follow‑up efficace e condiviso.

Le infezioni corneali (cheratiti infettive) sono infiammazioni della cornea causate da batteri, virus, funghi o protozoi e rappresentano una delle principali emergenze in oculistica, perché possono rapidamente lasciare cicatrici permanenti e ridurre la vista se non trattate in tempo. Spesso compaiono su una cornea già “indebolita” da traumi, lenti a contatto, occhio secco marcato, chirurgia recente o altre patologie di superficie.

Fra le forme più frequenti vi sono:

• la cheratite batterica, spesso legata a microtraumi o uso di lenti a contatto, in cui l’infezione può evolvere rapidamente con ulcera, dolore intenso, fotofobia e secrezione purulenta;
• le cheratiti erpetiche da virus Herpes simplex, che tendono a recidivare e, se non gestite correttamente, possono lasciare cicatrici e riduzione stabile della sensibilità corneale;
• le cheratiti fungine, tipiche dopo traumi con materiale vegetale o in climi caldi/umidi, con evoluzione spesso subdola ma potenzialmente molto grave.

Per differenziare correttamente queste condizioni e impostare una terapia mirata è essenziale una valutazione oculistica urgente con esame alla lampada a fessura e, quando indicato, esami microbiologici (raschiamento corneale, colture, PCR) che permettono di identificare l’agente responsabile e adeguare il trattamento nel modo più preciso possibile.

In base al quadro clinico posso impostare terapie intensive con colliri antibiotici, antivirali o antifungini specifici, associati quando necessario a trattamenti sistemici e a una stretta sorveglianza nei primi giorni, fase in cui l’evoluzione (miglioramento o peggioramento) deve essere seguita molto da vicino.

Le cheratopatie non infettive sono alterazioni della cornea non causate da batteri, virus, funghi o parassiti, ma da fattori meccanici, infiammatori, immunologici, metabolici o da secchezza oculare. Rappresentano un gruppo molto eterogeneo di condizioni, spesso croniche, che possono dare sintomi importanti pur in assenza di infezione.

Rientrano in questo ambito, per esempio:

• le cheratopatie da occhio secco (iposecretivo o iperevaporativo), con sofferenza epiteliale puntata, bruciore, fotofobia e fluttuazioni della vista;
• le cheratopatie da esposizione (palpebre che non chiudono bene, lagoftalmo), con aree di disepitelizzazione soprattutto inferiori;
• le cheratopatie da contatto meccanico (lenti a contatto, ciglia che sfregano per entropion o trichiasi, corpi estranei ricorrenti);
• le cheratopatie neurotrofiche, in cui una riduzione della sensibilità corneale (per esempio dopo herpes, chirurgia, neuropatie) porta a una guarigione epiteliale lenta e a rischio di ulcere persistenti;
• le cheratopatie da farmaci o tossiche, legate a uso prolungato di colliri con conservanti o sostanze irritanti;
• le cheratopatie superficiali puntate e le forme recidivanti da erosione corneale.

I sintomi possono andare da un semplice fastidio con lieve fotofobia a dolore importante, sensazione di corpo estraneo continuo, visione annebbiata o fluttuante. Clinicamente si osservano spesso aree di epitelio sofferente o assente, opacità puntate, alterazioni del film lacrimale e, nelle forme più avanzate, ulcerazioni superficiali o profonde.

Per questo è fondamentale una valutazione specialistica accurata, che non si limiti a “guardare se c’è infezione”, ma analizzi in modo sistematico: film lacrimale, palpebre e ammiccamento, sensibilità corneale, uso di lenti a contatto, farmaci topici, malattie sistemiche associate. Solo identificando il meccanismo (secchezza, esposizione, trauma, neurotrofia, tossicità…) si può impostare una terapia realmente efficace.

I disordini immunologici della cornea sono malattie in cui il sistema immunitario, anziché proteggere l’organismo, contribuisce a danneggiare la superficie oculare e gli strati corneali. Possono essere patologie primariamente oculari oppure manifestazioni di malattie autoimmuni sistemiche (per esempio pemfigoide delle membrane mucose, collagenopatie, vasculiti, sindrome di Cogan).

Queste condizioni possono determinare infiammazione cronica, ulcere periferiche, assottigliamento o perforazioni, cicatrizzazione congiuntivo‑corneale e, nei casi più severi, un importante rischio per la vista.

La gestione richiede di solito un duplice livello: trattamento locale per proteggere la superficie oculare (lubrificanti, lenti terapeutiche, controllo dell’infiammazione con farmaci topici mirati) e terapia sistemica immunomodulante, spesso in collaborazione con reumatologi o altri specialisti, per controllare l’attività della malattia alla fonte.

Una valutazione specialistica accurata è essenziale per riconoscere precocemente queste forme, distinguendole dalle comuni cheratiti infettive, e per programmare un follow‑up stretto, soprattutto quando sono presenti assottigliamenti periferici o ulcere immunologiche a rischio di perforazione.

I traumi corneali sono molto frequenti, perché la cornea è la parte più esposta dell’occhio: possono essere dovuti a piccole abrasioni corneali (un’unghia, un ramo, una lente a contatto), corpi estranei (metallo, polvere, schegge vegetali), ustioni chimiche o termiche, fino ai traumi perforanti più gravi.

Anche una “semplice” abrasione corneale può provocare dolore intenso, fotofobia, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo e calo visivo temporaneo, e se non trattata correttamente può complicarsi con infezioni o cheratopatie recidivanti.

Nella gestione dei traumi corneali l’obiettivo è triplice: favorire la guarigione epiteliale, prevenire le infezioni e controllare il dolore. Questo richiede una valutazione oculistica tempestiva per escludere corpi estranei residui, perforazioni o lesioni più profonde, e l’impostazione di una terapia mirata (lubrificanti, antibiotici topici di copertura, eventuali lenti terapeutiche o bendaggio, farmaci per il comfort).

Nei casi più complessi (ustioni chimiche, traumi perforanti, esiti cicatriziali importanti) può essere necessario un percorso chirurgico e ricostruttivo più articolato, che comprende, quando indicato, anche tecniche di chirurgia lamellare o trapianto di cornea per ripristinare la trasparenza e la regolarità della superficie oculare.

La capsulotomia YAG laser è una procedura ambulatoriale che si esegue quando, dopo l’intervento di cataratta, la capsula posteriore che sostiene la lente intraoculare diventa opaca (“cataratta secondaria”), causando nuovo annebbiamento visivo, aloni e peggioramento della qualità di visione. Con il laser YAG si crea una piccola apertura centrale in questa membrana opaca, ripristinando il passaggio della luce verso la retina e migliorando rapidamente la nitidezza delle immagini.

La procedura è rapida, indolore e non richiede incisioni: si svolge in ambulatorio, in genere con il solo uso di colliri anestetici, il paziente è seduto alla lampada a fessura e, terminato il trattamento, può tornare a casa poco dopo. Non essendo necessario “riaprire” l’occhio, i tempi di recupero sono molto brevi, non ci sono punti di sutura e il rischio di infezione è estremamente basso rispetto a un intervento chirurgico vero e proprio.

Uno dei principali vantaggi della capsulotomia YAG è che il risultato è stabile nel tempo: una volta creata l’apertura nella capsula posteriore, la membrana non tende a richiudersi e la recidiva è considerata estremamente rara. Per questo motivo, nella grande maggioranza dei casi il trattamento si esegue una sola volta per occhio, con un beneficio duraturo sulla qualità visiva.

L’iridotomia YAG laser è una procedura ambulatoriale utilizzata per trattare e prevenire il glaucoma ad angolo stretto/chiuso, una condizione in cui lo spazio di drenaggio del liquido interno dell’occhio (umor acqueo) è molto ristretto e la pressione oculare può aumentare in modo improvviso e pericoloso.

Con il laser YAG si crea un piccolo foro nella parte periferica dell’iride, che mette in comunicazione la camera posteriore e la camera anteriore dell’occhio, migliorando il passaggio dell’umor acqueo e riducendo il rischio che l’angolo si chiuda.

La procedura è rapida, indolore e minimamente invasiva: si esegue in ambulatorio, dopo l’instillazione di colliri anestetici e di farmaci che restringono la pupilla, il paziente è seduto alla lampada a fessura e il laser viene applicato in pochi minuti, senza incisioni né punti di sutura.

Dopo un breve periodo di osservazione e il controllo della pressione oculare, la persona può tornare a casa e riprendere in genere le normali attività in giornata, seguendo la terapia con colliri prescritta per alcuni giorni.

Il vantaggio principale dell’iridotomia YAG laser è la sua efficacia preventiva: creando una via alternativa per il deflusso dell’umor acqueo, la procedura riduce in modo significativo il rischio di attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso, una delle emergenze oculistiche più gravi, potenzialmente causa di perdita permanente della vista.

Per questo motivo eseguo l’iridotomia YAG non solo nei pazienti che hanno già avuto un episodio di aumento acuto della pressione, ma anche in occhi con angolo definito “occludibile” o con particolare predisposizione anatomica, come misura di prevenzione a lungo termine.

I trapianti di cornea oggi non sono più tutti uguali: esistono interventi “a tutto spessore” e tecniche lamellari selettive (DALK e trapianti endoteliali) che permettono di sostituire solo lo strato malato, preservando il resto della cornea sana.

Trapianto perforante (a tutto spessore)

Nel trapianto perforante di cornea viene sostituito l’intero spessore corneale con un lembo circolare di cornea di donatore, suturato con punti molto sottili. È indicato quando sono compromessi più strati della cornea (per esempio esiti cicatriziali profondi, esiti infettivi importanti, traumi, scompensi corneali complessi) o quando non è possibile eseguire una tecnica lamellare.

Vantaggi principali:

• intervento “versatile”, applicabile a molte patologie;
• permette di ricostruire completamente una cornea gravemente danneggiata.

Limiti:

• tempi di recupero visivo più lunghi;
• astigmatismo post‑operatorio spesso importante per la presenza dei punti;
• rischio di rigetto un po’ più alto rispetto alle tecniche lamellari;
• necessità di controlli prolungati e rimozione differita delle suture.

DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)

La DALK è un trapianto “anteriore” che sostituisce gli strati anteriori della cornea (epitelio, stroma) preservando l’endotelio del paziente. È particolarmente indicata in patologie come il cheratocono, le cicatrici stromali superficiali o medie e altre alterazioni che non coinvolgono l’endotelio.

Vantaggi:

• minore rischio di rigetto endoteliale, perché l’endotelio del paziente viene mantenuto;
• maggiore stabilità a lungo termine del trapianto;
• possibilità, in molti casi, di una buona qualità visiva con riduzione del rischio di scompenso corneale tardivo.

Rispetto al trapianto perforante, i tempi di recupero possono essere più favorevoli, pur richiedendo comunque controlli regolari e gestione delle suture.

Trapianti endoteliali (DMEK, DSAEK e varianti)

I trapianti endoteliali (come DMEK e DSAEK) sostituiscono solo lo strato endoteliale malato, lasciando in sede gli strati anteriori della cornea del paziente. Sono indicati nelle patologie in cui il problema è quasi esclusivamente endoteliale, come la distrofia endoteliale di Fuchs o gli scompensi corneali dopo chirurgia intraoculare.

Caratteristiche e vantaggi:

• chirurgia eseguita attraverso piccole incisioni, senza punti sulla superficie corneale;
• recupero visivo in genere più rapido rispetto al trapianto perforante;
• minore alterazione della curvatura corneale e quindi astigmatismo post‑operatorio più contenuto;
• rischio globale di rigetto più basso, pur richiedendo terapia steroidea topica e controlli regolari.